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Bitte beachten

Handelt es sich bei dieser Anmeldung um einen Notfall, rufen Sie uns bitte vorher an und füllen Sie erst danach das Anmeldeformular aus. Danke.

Telefon 061 553 56 56

Anmeldung für Zuweisende sowie Patientinnen und Patienten

Zuweisende Ärztinnen und Ärzte, Institutionen oder andere Fachpersonen sowie Patientinnen und Patienten können sich hier für eine Behandlung anmelden. Dieses online Formular wird verschlüsselt übermittelt, der Datenschutz ist garantiert.

Sie können das Anmeldeformular auch audrucken (verwenden Sie dazu den kostenlosen Adobe Reader) und per Fax oder Post an die Zentrale Aufnahme senden (Adresse in der Fusszeile).

Aufnahmeformular

Anmeldung
Voraussetzung für die Aufnahme in die Tagesklinik: Wohnsitz in Baselland und in laufender Behandlung bei einem niedergelassenen Psychiater
Personendaten Patient
Versicherungsart
Frühere Behandlungen
Aktuelles Problem
Behandlungsziel
Diagnosen
Medikamente
Abhängigkeiten
Angaben zum Hausarzt
Angaben zum Psychiater
Angabe zu einer Vertrauensperson
Infos

Die Angaben werden verschlüsselt übermittelt und unterliegen dem Datenschutz.

Sollte es sich um einen stationären Soforteintritt handeln, bitten wir Sie um zusätzliche telefonische Anmeldung an 061 553 56 56.